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Q1：現在、ご自宅でインターネット固定回線はご利用されていますか？
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はい
いいえ
Q2：どちらのインターネット回線をご利用ですか？
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選択してください
フレッツ光
Softbank光
au光
ドコモ光
nuro光
電力会社の光
その他コラボ光
ケーブルTV
ポケットWifi
無料回線(マンション付帯等)
固定回線の利用なし
Q3：ご利用されているプロバイダー名を教えてください。
必須
OCN
ぷらら
ニフティ
So-net
Yahoo!BB
BIGLOBE
その他
分からない
PCを利用していない
Q4：毎月の料金はいくらぐらいですか？(プロバイダー等を含む)
必須
選択してください
0～2,000円
2,001～4,000円
4,001～6,000円
6,001～8,000円
8,001～10,000円
10,001円以上
固定回線利用なし
Q5：現在、固定電話はご利用されていますか？
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はい
いいえ
Q6：現在ご利用中の携帯キャリアはどちらですか？
必須
ドコモ
au
Softbank
Y!モバイル
格安SIM
その他
Q7：ご利用中の携帯機種を教えてください。(複数回答可)
必須
Androidスマホ
iPhone X
iPhone8/8 Plus
iPhone7/7 Plus
その他iPhone
ガラケー
PHS
Q8：毎月の料金はいくらぐらいですか？
必須
選択してください
0～2,000円
2,001～4,000円
4,001～6,000円
6,001～8,000円
8,001～10,000円
10,001円以上
固定回線利用なし
Q9：通信料金の支払いはクレジットカードを使用されていますか？
必須
クレカ払い
(クレカ所持者で)他支払い方法
(クレカ非所持者で)他支払い方法
Q10：タブレット端末のご利用に興味はありますか？
必須
使ってみたい
すでに持っているが新しいのが欲しい
すでに持っているので要らない
興味がない
Q11：半年以内で、お引越しの予定はございますか？
必須
選択してください
1ヵ月以内にある
2～3ヵ月以内にある
4～6ヵ月以内にある
半年よりも先の予定
引越しの予定はない
お客様の情報
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名
氏名(フリガナ)
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シ
メイ
性別
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男
女
生年月日
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2011
2010
2009
2008
2007
2006
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2001
2000
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